Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Persoonsgegevens patiënt

Screening op rode vlaggen

Korte omschrijving van de klacht

Voorwaarden

  • Wanneer u één van de hierboven beschreven vragen heeft beantwoord met "Ja", verzoeken wij u eerst contact op te nemen met uw huisarts voor toestemming (verwijzing) voor een bezoek aan de podotherapeut.
  • Wanneer u all hierboven beschreven vragen met "Nee" heeft beantwoord, verzoeken wij u dit formulier uit te printen en mee te nemen naar uw afspraak. U krijgt dit formulier na het verzenden via de e-mail toegestuurd.
  • Patiënt gaat akkoord met communicatie door de behandelend podotherapeut met de eigen huisarts.

Aldus naar waarheid ingevuld

In geval van < 16 jaar: